El seguro por discapacidad puede proporcionar beneficios y protección a los trabajadores, pero obtener esos beneficios después de que un trabajador quede discapacitado puede ser un proceso largo y complicado.
Algunos factores que afectan la facilidad de obtener los beneficios incluyen el tipo de póliza de seguro por incapacidad del trabajador; la póliza o los términos del plan y si el seguro proviene de un empleador o es una póliza de seguro por discapacidad individual.
Comenzando el proceso: presentando un reclamo
Cuando los trabajadores quedan discapacitados debido a una enfermedad o lesión que les impide realizar su trabajo, el primer paso para recibir los beneficios de un plan de seguro de discapacidad es presentar un reclamo ante la aseguradora de incapacidad.
La presentación de un reclamo generalmente requiere que los titulares de pólizas llenen un formulario que describa sus lesiones y responsabilidades laborales, así como su salario y otra información financiera.
Además, el médico del titular de la póliza debe presentar una declaración detallando la lesión del trabajador, describiendo un plan de tratamiento y verificando que el trabajador no puede regresar al trabajo con la lesión actual.
Una vez que se envía el reclamo, la compañía de seguros puede aprobar el reclamo y comenzar a desembolsar los beneficios, o puede denegar el reclamo.
Reclamo de seguro por incapacidad negado
Si bien el seguro de discapacidad está destinado a ayudar a los trabajadores con discapacidad en su momento de necesidad, las aseguradoras de incapacidad pueden negar un reclamo por una serie de razones. Muchas pólizas excluyen ciertos tipos de enfermedades o lesiones como la base de un reclamo de discapacidad.
Además, algunas políticas tienen límites de tiempo para presentar reclamos. Aquellos que pierdan la fecha límite pueden tener mala suerte. Finalmente, un asegurador de incapacidad puede negar un reclamo si duda sobre las conclusiones del médico del titular de la póliza.
Entonces, ¿qué sucede si un reclamo no procede satisfactoriamente?
La respuesta depende del tipo de seguro de discapacidad en cuestión y los términos de la política. Si un trabajador obtuvo su seguro por discapacidad a través de un paquete de beneficios para empleados, entonces la ley federal le exige que siga un proceso administrativo estricto para apelar una denegación antes de presentar una demanda para exigir beneficios.
Por otro lado, los trabajadores que compraron su propio seguro privado por discapacidad a través de un corredor de seguros están sujetos a los términos de su política.
Esto puede permitir a los titulares de pólizas presentar de inmediato una demanda que exija sus beneficios, o requerirles que pasen primero por un proceso de apelación administrativa.
Proceso administrativo de apelación
Ya sea que la ley federal exija que se siga un proceso de apelación administrativo o se lo obligue a hacerlo a través de los términos de una póliza de seguro por discapacidad, los trabajadores generalmente pueden apelar antes de recurrir a un litigio.
Los procesos de apelación a menudo requieren que las personas sigan pautas muy específicas y plazos estrictos.
Si no lo hace puede que se rechace una apelación y tal vez incluso evitar que los titulares de pólizas presenten una demanda más adelante. Seguir el proceso de apelación correctamente suele ser la única forma en que los asegurados pueden conservar su derecho a presentar una demanda.
El proceso de reclamos y apelaciones a veces puede hacer o romper el caso posterior de un tomador de seguros ante un tribunal. Si el tomador de una póliza termina presentando su caso ante un juez, se puede requerir que el juez decida el caso basándose únicamente en la información del archivo del titular de la póliza.
La apelación puede ser la única posibilidad de que los titulares de pólizas impugnen una denegación mediante cartas o informes de empleadores, médicos, psicólogos u otros expertos.
Los titulares de pólizas deben tener especial cuidado en este punto del proceso y conocer todos los plazos y requisitos para preparar y presentar su apelación.
Perder un plazo o no seguir los procedimientos adecuados puede dar como resultado una denegación automática y, quizás peor, la pérdida del derecho a presentar una demanda.
Presentar una demanda sólo después de que haya fallado la apelación
Al igual que con el proceso de apelación, el tipo de demanda que los asegurados pueden presentar después de una apelación fallida puede ser diferente dependiendo de si el titular de la póliza tiene un seguro de discapacidad proporcionado por el empleador o su propia póliza de seguro.
Con un seguro privado, el titular de una póliza generalmente puede presentar una demanda estándar con un juicio en el que puede presentar pruebas y llamar a testigos.
Las demandas relacionadas con el seguro de discapacidad proporcionado por el empleador, por otro lado, están controladas por la ley federal.
En cualquier caso, sin embargo, un juez puede darle más peso a la información dentro del archivo del titular de la póliza. Esto contendrá todos los documentos y documentos relacionados con el reclamo y la apelación del titular de la póliza. Esta es la razón por la cual es tan importante proporcionar mucha información de apoyo durante el proceso de apelación administrativa.
Si el titular de la póliza no obtiene cartas de médicos u otros expertos, las manos de un juez pueden estar atadas en cuanto a qué información pueden considerar al decidir un caso.
Después de una demanda podemos exigir reclamos a largo plazo
Incluso si un asegurado tiene éxito en ganar beneficios de seguro por discapacidad después de una apelación o después de una demanda, los titulares de pólizas deben controlar cuidadosamente los términos de sus pólizas para asegurarse de que permanezcan cubiertos para las discapacidades a largo plazo. Después de dos años de incapacidad continua, a muchos asegurados se les niegan beneficios adicionales debido a cambios en sus políticas.
Cuando los trabajadores inicialmente presentan un reclamo de seguro por discapacidad, deben demostrar que no pueden realizar su trabajo específico.
Sin embargo, después de dos años, muchas pólizas de seguros cambian este requisito para obligar a los asegurados a demostrar que no pueden hacer ningún trabajo. Como se puede imaginar, esto puede ser difícil de establecer.
Si no hay un respaldo adecuado en el expediente del titular de la póliza para demostrar que no puede trabajar en ningún caso, la aseguradora de incapacidad puede enviar otra carta de rechazo.
Lamentablemente, si esto ocurriera, el titular de la póliza podría enfrentar la perspectiva no deseada de otra apelación y demanda.
Solicite ayuda legal para que su reclamo de discapacidad sea exitoso
Probablemente sea justo decir que reclamar beneficios de seguro por discapacidad a veces puede ser un proceso largo y difícil.
Si está considerando presentar un reclamo con una aseguradora de incapacidad, puede contactar a un abogado de discapacidad para discutir sus opciones legales y preservar sus derechos o hablar con un abogado de ERISA si necesita ayuda con un reclamo de beneficios por discapacidad patrocinado por un empleador.
