“¿Por qué debería tener que proteger mi acuerdo de mi compañía de seguros?” Es una buena pregunta. Desafortunadamente, debido a los profundos descuentos que las Organizaciones de mantenimiento de la Salud (HMO), casi han obligado a los hospitales y clínicas a pagar muchas reclamaciones, estos proveedores de atención médica pueden robar por cada centavo.
Algunos hospitales reclaman parte de los acuerdos de responsabilidad de sus pacientes para cobrar lo que los pacientes les deben. Sin embargo, algunos van más allá de eso.
¿Cómo se exceden los proveedores de atención médica?
Los fundamentos de los pagos del seguro médico son realmente bastante simples. Una compañía de seguros de salud contratará a un hospital para pagar un determinado porcentaje o cierta cantidad fija por cada tipo de cargo.
Por ejemplo, el cargo normal de un hospital por una radiografía de tórax puede ser de $ 150.
La aseguradora puede contratar para limitar el pago total debido a una radiografía de tórax a $ 100. A su vez, el contrato de la aseguradora con sus clientes puede requerir que la aseguradora pague el 70 por ciento del costo de los rayos X.
Por lo tanto, si un paciente recibe una radiografía de tórax, la aseguradora pagará $ 70 (70 por ciento del costo acordado de $ 100), y el paciente tendrá que recoger los $ 30 restantes. ¿Quién está a cargo de los $ 50 adicionales del cargo regular del hospital? Nadie.
El contrato del hospital con la aseguradora restablece efectivamente el precio de los rayos X para la aseguradora y sus asegurados.
Cuando un paciente tiene un accidente, puede requerir servicios médicos extensivos. La cantidad que queda después de que una aseguradora paga su porción puede ser muy alta. El paciente legítimamente debe este dinero, y el hospital legítimamente puede cobrarlo con los fondos del acuerdo de accidente.
Sin embargo, a veces los hospitales tratarán de obtener una segunda rebanada del pastel al facturar al paciente no solo la parte que debe después de que la aseguradora haya pagado su parte, sino también la diferencia entre el cargo contraído con la aseguradora y su cargo regular.
En nuestro ejemplo de rayos X de tórax, eso significa que el hospital intentará reclamar $ 30 más los $ 50 descontados de la liquidación por lesiones del paciente. ¡Esto puede sumarse rápidamente! Esta práctica, conocida como “facturación de saldos”, es ilegal en algunos estados.
Los procedimientos de un hospital ante un reclamo sobre un acuerdo
La forma más fácil de explicar cómo un hospital puede reclamar parte de un acuerdo es dando un ejemplo. Jane Driver ingresó en un hospital después de recibir algunas lesiones graves. Ella tiene un seguro de salud a través de una HMO, y le da esa información al hospital, pero también le dice al hospital que fue herida por un producto defectuoso.
Los hospitales, sin el permiso de un paciente, pueden presentar un embargo preventivo contra un acuerdo de seguro de accidente dentro de un período determinado (a menudo entre diez y treinta días) después de haber brindado la atención. El hospital presenta un gravamen contra cualquier acuerdo que Jane reciba.
La aseguradora se conformó con Jane por $ 10,000. Sus facturas del hospital ascendieron a $ 5,000, el 70 por ciento ($ 3,500) fue pagado por su seguro de salud. La cantidad que ella debía personalmente era de $ 2,500.
Sin embargo, en lugar de cobrar $ 2,500 a través del gravamen, el hospital recaudó $ 5,000, los $ 2,500 que le debía a Jane más $ 2,500 que habría cobrado si no fuera por el descuento contraído entre él y la aseguradora de Jane. En muchos lugares, el hospital violó la ley.
La posición de los tribunales ante la “Facturación del saldo”
Cada vez más pacientes están demandando a hospitales, algunos individualmente y otros en acciones de clase. Los casos clave en Texas y Wisconsin han dado lugar a un lenguaje fuerte de los tribunales y grandes juicios contra los hospitales infractores. Según el tribunal de Texas en Satsky vs. Estados Unidos, el juez sostuvo que el hospital, que había sido pagado en su totalidad por la compañía de seguro de salud del paciente, tenía prohibido recuperar más fondos.
¿Qué puede hacer mi compañía de seguro médico en mi acuerdo?
Su compañía de seguro de salud a menudo tiene derecho a participar en la liquidación de su accidente de auto, según lo que acordó en su póliza de seguro de salud. A menudo, su compañía de seguro médico tiene derecho a recuperar todo lo que pagó por su atención médica, lo que se llama subrogación.
La teoría detrás de la subrogación es que una persona no debe pagar sus facturas médicas dos veces, una vez por su aseguradora de salud y una segunda vez en la forma de un acuerdo o sentencia por daños y perjuicios en un caso de responsabilidad por accidente. Por lo tanto, en lugar de que la compañía de seguros pague sus facturas médicas y obtenga la suma equivalente para mantener el acuerdo, tendría que pagar la cantidad que recibió por sus gastos médicos en el acuerdo a su compañía de seguro médico.
Cómo obtener un análisis gratuito de su reclamo legal por lesiones personales
Comprender quién tiene derecho a lo que en un caso de lesiones personales puede ser un problema complejo. Puede ser aún más turbio cuando se trata de una compañía de seguros, hospital u otro tercero.
Es vital entender quién es responsable de qué. Contratar a un abogado que conozca las leyes relevantes en su estado lo ayudará a protegerse de los resultados no deseados. Afortunadamente, puede hacer que un abogado experto en lesiones personales realice una evaluación gratuita de su caso aquí.
