La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados de 1974 (ERISA) es una ley federal que regula los planes de jubilación de los empleadores privados.
Aunque ERISA se centra principalmente en planes de jubilación, también tiene disposiciones que afectan otros beneficios para empleados, incluidos los planes de seguro por discapacidad que un empleador privado ofrece a sus empleados.
Es muy importante que los empleados cubiertos por planes de seguro de salud y discapacidad patrocinados por el empleador comprendan las protecciones de ERISA, así como sus requisitos, para proteger sus derechos.
Conceptos manejados por ERISA sobre los Beneficios por discapacidad.
ERISA solo afecta los beneficios de seguro por discapacidad que ofrece un empleador como parte de un paquete de beneficios para empleados.
ERISA no se aplicaría a los planes privados de seguro por discapacidad que los trabajadores compran por su cuenta. Cuando los empleados tienen un plan de beneficios por discapacidad, las regulaciones a menudo complejas de ERISA controlan casi todos los aspectos del plan y cómo los empleados obtienen los beneficios del mismo.
Revise la información de su plan.
Cuando se inscribe por primera vez en el plan de su empleador, usted recibe un documento llamado Resumen Descripción del Plan (SPD). Este proporciona una descripción detallada de su plan: cómo funciona, sus beneficios, cómo presentar un reclamo de beneficios y las limitaciones que se puedan aplicar, también se describen sus derechos según ERISA. Si participa en un plan negociado colectivamente, sus procedimientos de presentación de reclamos, quejas y apelaciones pueden verse afectados por este convenio colectivo.
Antes de solicitar los beneficios, revise la descripción resumida del plan para asegurarse de que cumple con los requisitos del plan por discapacidad y comprender los procedimientos de presentación de reclamos. Si no posee una copia del Resumen de su Plan, Descripción de su Plan o procedimientos de reclamos, debe comunicarse con el administrador de su plan quien le proporcionará una copia. Conserve una copia o documentación similar de su solicitud para su registro.
Presentación de un reclamo.
Es importante que primero se verifique la Descripción Resumida del Plan para asegurarse de que cumple con los requisitos del plan para recibir beneficios. Tome en cuenta, también, los requisitos de su plan para presentar su reclamo. La Descripción Resumida del Plan debe contener información sobre qué debe presentar, dónde y a quién debe contactar si tiene dudas sobre su plan. Si esta información no aparece, debe contactar al administrador de su plan, al departamento de recursos humanos de su empleador o directamente a su empleador para notificar que usted tiene un reclamo. Guarde una copia de la carta para sus registros, también puede enviar la carta por un correo certificado con acuse de recibo solicitada, para que así tenga un registro de que fue recibida y por quién.
En caso de que un representante autorizado presente un reclamo en su nombre, su plan puede requerir que complete un formulario para nombrar a su representante, este debe seguir las instrucciones del plan y el procedimiento de reclamo en la Descripción Resumida del Plan. Al presentar un reclamo, asegúrese de guardar una copia para sus registros. Es importante que sepa que, los planes generalmente no pueden cobrar dinero para presentar reclamos y apelaciones.
Esperando una decisión de su reclamo
ERISA establece ciertos límites de tiempo específicos para que los planes evalúen su reclamo y le informen acerca de su decisión. Los límites de tiempo se cuentan en días naturales, por lo que se incluyen los fines de semana y feriados. Se requieren planes para pagar o proporcionar beneficios dentro de un tiempo razonable luego de que se apruebe un reclamo, aunque ERISA no especifica un límite de tiempo. Consulte la Descripción Resumida del Plan para saber cómo y cuándo se pagan los beneficios.
Los reclamos por discapacidad deben decidirse dentro de un tiempo razonable. Por lo general si se envía un reclamo por discapacidad, el plan debería tomar la decisión dentro de 45 días luego de la recepción del reclamo, sin embargo, pueden existir circunstancias que extiendan el cronograma, como que el plan necesite más tiempo para su revisión por razones ajenas a su control o que necesiten más tiempo para revisar luego de la primera extensión
Primero, ERISA requiere que el empleador proporcione a los empleados información sobre sus beneficios por discapacidad. Esta información debe incluir:
- Explicaciones detalladas de lo que está cubierto por el plan y lo que no.
- Instrucciones sobre cómo presentar un reclamo si el empleado queda discapacitado.
- Un resumen del proceso de apelación si se rechaza un reclamo.
Una vez que un empleado presenta un reclamo (siguiendo las instrucciones que se le proporcionan), ERISA establece límites de tiempo para que el proveedor de seguros decida sobre el reclamo.
Un proveedor de seguros debe decidir si acepta o rechaza un reclamo de discapacidad dentro de los 45 días posteriores a la presentación, aunque este límite de tiempo se puede extender 30 días después de notificar al empleado.
Si se deniega un reclamo, el proveedor de seguros debe explicar las razones por escrito.
ERISA también controla los plazos para que los empleados presenten una apelación y otra fecha límite para que la compañía de seguros decida si aprueba o rechaza la apelación.
Finalmente, si se rechaza una apelación, el empleado puede presentar una demanda bajo ERISA. Esto es esencialmente una audiencia administrativa en la que un juez puede decidir el caso basándose en el registro establecido durante el proceso de reclamo y apelación.
ERISA y demandas por demandas de incapacidad.
Si se deniega la apelación de un trabajador y se siguen todas las pautas estrictas impuestas por ERISA, entonces el siguiente paso puede ser presentar una demanda argumentando que la compañía de seguros actuó incorrectamente al negar los beneficios.
En estos juicios que involucran planes de seguro provistos por el empleador, ERISA permite a los jueces revisar solo por un “abuso de discreción”.
En resumen, este término legal simplemente indica que la capacidad del juez para revisar y revocar o rechazar la decisión impugnada es muy limitada.
Además, el juez sólo analizará el expediente del titular de la póliza con la compañía de seguros al tomar su decisión. Este archivo es mantenido por la compañía de seguros y contiene todos los documentos relacionados con el plan de seguro del titular de la póliza, reclamos, denegaciones y apelaciones.
Esta es la razón por la cual es tan importante proporcionar tanta información de apoyo como sea posible (informes del médico, cartas de los empleadores, etc.) durante el proceso de apelación administrativa.
A menos que exista documentación adecuada en el archivo, el juez puede tener que diferir del razonamiento del asegurador o del gerente del plan para su carta de rechazo.
La importancia de ERISA en su reclamo de discapacidad.
Aunque ERISA tenía la intención de proteger los derechos y beneficios de los empleados, lamentablemente sus muchos requisitos complicados a veces pueden arruinar el reclamo de un empleado.
Si un trabajador no sigue los requisitos de ERISA al pie de la letra, en particular con los plazos y los requisitos de reclamo, su reclamo puede ser denegado sin posibilidad de apelación.
Además, si un empleado se salta un paso en el proceso de reclamo de beneficios de discapacidad de ERISA (como omitir una apelación), un reclamo futuro en el tribunal no puede continuar.
Obtenga ayuda legal hoy para solventar sus dudas sobre ERISA.
Si está considerando presentar un reclamo por discapacidad para un plan de beneficios para empleados regulado por ERISA, o simplemente tiene preguntas generales sobre el seguro por discapacidad, es importante comenzar de inmediato.
Es posible que necesite trabajar con un abogado de discapacidad además de realizar su propia investigación si su caso es particularmente complicado. No espere más tiempo, consulte con uno de nuestros abogados expertos de manera gratuita aquí.
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