La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación para Empleados de 1974 (ERISA) es una ley federal que regula los planes de jubilación de los empleadores privados.
Aunque ERISA se centra principalmente en planes de jubilación, también tiene disposiciones que afectan otros beneficios para empleados, incluidos los planes de seguro por discapacidad que un empleador privado ofrece a sus empleados.
Es muy importante que los empleados cubiertos por planes de seguro de salud y discapacidad patrocinados por el empleador comprendan las protecciones de ERISA, así como sus requisitos, para proteger sus derechos.
Conceptos manejados por ERISA sobre los Beneficios por discapacidad
ERISA solo afecta los beneficios de seguro por discapacidad que ofrece un empleador como parte de un paquete de beneficios para empleados. ERISA no se aplicaría a los planes privados de seguro por discapacidad que los trabajadores compran por su cuenta.
Cuando los empleados tienen un plan de beneficios por discapacidad las regulaciones a menudo complejas de ERISA controlan casi todos los aspectos del plan y cómo los empleados obtienen los beneficios del plan.
Primero, ERISA requiere que el empleador proporcione a los empleados información sobre sus beneficios por discapacidad. Esta información debe incluir:
- Explicaciones detalladas de lo que está cubierto por el plan y lo que no
- Instrucciones sobre cómo presentar un reclamo si el empleado queda discapacitado
- Un resumen del proceso de apelación si se rechaza un reclamo.
Una vez que un empleado presenta un reclamo (siguiendo las instrucciones que se le proporcionan), ERISA establece límites de tiempo para que el proveedor de seguros decida el reclamo.
Un proveedor de seguros debe decidir si acepta o rechaza un reclamo de discapacidad dentro de los 45 días posteriores a la presentación, aunque este límite de tiempo se puede extender 30 días después de notificar al empleado.
Si se deniega un reclamo, el proveedor de seguros debe explicar las razones por escrito.
ERISA también controla los plazos para que los empleados presenten una apelación y otra fecha límite para que la compañía de seguros decida si aprueba o rechaza la apelación.
Finalmente, si se rechaza una apelación, el empleado puede presentar una demanda bajo ERISA. Esto es esencialmente una audiencia administrativa en la que un juez puede decidir el caso basándose en el registro establecido durante el proceso de reclamo y apelación.
ERISA y Demandas por Demandas de Incapacidad
Si se deniega la apelación de un trabajador y se siguen todas las pautas estrictas impuestas por ERISA, entonces el siguiente paso puede ser presentar una demanda argumentando que la compañía de seguros actuó incorrectamente al negar los beneficios.
En estos juicios que involucran planes de seguro provistos por el empleador, ERISA permite a los jueces revisar solo por un “abuso de discreción”.
En resumen, este término legal simplemente indica que la capacidad del juez para revisar y revocar o rechazar la decisión impugnada es muy limitada.
Además, el juez solo analizará el expediente del titular de la póliza con la compañía de seguros al tomar su decisión. Este archivo es mantenido por la compañía de seguros y contiene todos los documentos relacionados con el plan de seguro del titular de la póliza, reclamos, denegaciones y apelaciones.
Esta es la razón por la cual es tan importante proporcionar tanta información de apoyo como sea posible (informes del médico, cartas de los empleadores, etc.) durante el proceso de apelación administrativa.
A menos que exista documentación adecuada en el archivo, el juez puede tener que diferir del razonamiento del asegurador o del gerente del plan para su carta de rechazo.
La importancia de ERISA en su reclamo de discapacidad
Aunque ERISA tenía la intención de proteger los derechos y beneficios de los empleados, lamentablemente sus muchos requisitos complicados a veces pueden arruinar el reclamo de un empleado.
Si un trabajador no sigue los requisitos de ERISA al pie de la letra, en particular con los plazos y los requisitos de reclamo, su reclamo puede ser denegado sin posibilidad de apelación.
Además, si un empleado se salta un paso en el proceso de reclamo de beneficios de discapacidad de ERISA (como omitir una apelación), un reclamo futuro en el tribunal no puede continuar.
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Si está considerando presentar un reclamo por discapacidad para un plan de beneficios para empleados regulado por ERISA, o simplemente tiene preguntas generales sobre el seguro por discapacidad, es importante comenzar de inmediato.
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